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康復(fù)醫(yī)師何去何從？國(guó)內(nèi)頂級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)科復(fù)旦華山醫(yī)院或給出示范
2021.12.27
康復(fù)醫(yī)學(xué)，一門既新興又傳統(tǒng)、既泛又專的學(xué)科，既需要廣泛涉獵各相關(guān)臨床學(xué)科知識(shí)，又需要專業(yè)康復(fù)醫(yī)學(xué)知識(shí)重點(diǎn)突出。
現(xiàn)階段，我國(guó)的康復(fù)醫(yī)學(xué)治療一般是（康復(fù)醫(yī)師+康復(fù)治療師）的組合，康復(fù)醫(yī)師與康復(fù)治療師相互配合，幫助患者恢復(fù)功能，重返生活。
據(jù)統(tǒng)計(jì)，目前我國(guó)康復(fù)醫(yī)師占基本人群的比例約0.4：10萬(wàn)，而發(fā)達(dá)國(guó)家該數(shù)據(jù)則達(dá)到5：10萬(wàn)，兩者相差12.5倍。如果按照衛(wèi)生部要求，我國(guó) 二、三級(jí)醫(yī)院共需要康復(fù)醫(yī)師 5.8 萬(wàn)人，治療師11.6萬(wàn)人，社區(qū)綜合康復(fù)人員需要 90.2萬(wàn)人，是現(xiàn)有康復(fù)人才的10倍以上，存在巨大的人才缺口。
數(shù)據(jù)來(lái)源：衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒、博裕金融·懂醫(yī)行整理
然而就是如此數(shù)量眾多的康復(fù)醫(yī)師，卻沒(méi)有被我們?nèi)娴恼J(rèn)識(shí)和理解，今天我們就從復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的姜從玉醫(yī)師的口中去認(rèn)識(shí)和了解，國(guó)內(nèi)頂級(jí)康復(fù)醫(yī)學(xué)科里康復(fù)醫(yī)師這一群體。
今年是姜從玉醫(yī)師從事康復(fù)醫(yī)學(xué)臨床工作的第18年，也是從事醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)教學(xué)秘書工作的第8個(gè)年頭。
這位復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科的副主任醫(yī)師，干練機(jī)敏，溫文爾雅。他在“上海論壇·住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)交流大會(huì)”的現(xiàn)場(chǎng)主持了3個(gè)小時(shí)的工作坊活動(dòng)后，面對(duì)《醫(yī)學(xué)界》記者說(shuō)的第一句話是：“真沒(méi)想到，這個(gè)會(huì)場(chǎng)來(lái)了這么多人?！?/span>
這句話透露出兩方面的含義：一是全國(guó)同道對(duì)華山醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)培的優(yōu)秀經(jīng)驗(yàn)充滿興趣，紛紛學(xué)習(xí)取經(jīng)；二是說(shuō)明目前康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)培還存在許多問(wèn)題，因此需要抱團(tuán)取暖。
“我感覺(jué)，目前康復(fù)醫(yī)學(xué)的住院醫(yī)師規(guī)培還處于‘摸著石頭過(guò)河’的階段?！?姜醫(yī)師感慨道。
姜從玉醫(yī)師在“上海論壇·住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)交流大會(huì)”工作坊演講
康復(fù)醫(yī)學(xué)，以“功能評(píng)估”為核心
2001年，姜醫(yī)生在復(fù)旦大學(xué)上海醫(yī)學(xué)院選擇了華山醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)專業(yè)（康復(fù)醫(yī)學(xué)方向）進(jìn)行學(xué)習(xí)。當(dāng)時(shí)由于各種機(jī)緣巧合，自己幾乎是“誤打誤撞”選擇了康復(fù)醫(yī)學(xué)科，但其實(shí)對(duì)這門學(xué)科幾乎毫無(wú)概念。
“我印象很深刻的例子是，當(dāng)時(shí)我翻遍了學(xué)校圖書館的書，根本找不到幾本與康復(fù)醫(yī)學(xué)相關(guān)的專業(yè)書籍。”姜醫(yī)生的一句話暴露了這個(gè)學(xué)科的“年齡”。
康復(fù)醫(yī)學(xué)，從20世紀(jì)中期正式確立這一學(xué)科，至今不過(guò)半個(gè)世紀(jì)多的時(shí)間，而我國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)真正的發(fā)展也僅是最近的二三十年，甚至更短。
“其實(shí)，康復(fù)醫(yī)學(xué)和其他臨床醫(yī)學(xué)?？频乃季S有很大不同。”姜醫(yī)生說(shuō)道，“臨床醫(yī)學(xué)關(guān)注的是疾病本身，很少關(guān)注患者的功能。而相反，康復(fù)醫(yī)學(xué)自始至終是以功能為關(guān)注點(diǎn)?！?/strong>
康復(fù)醫(yī)學(xué)科的患者其疾病狀態(tài)各異，而康復(fù)醫(yī)師的工作重點(diǎn)是在于研究患者的功能障礙，即通過(guò)一系列評(píng)估工具，例如關(guān)節(jié)活動(dòng)度測(cè)量、脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)等，評(píng)估患者功能障礙的程度，然后給予針對(duì)性的康復(fù)治療，提高患者功能，進(jìn)而提高患者日常生活活動(dòng)能力，幫助患者回歸社會(huì)。
這也就是說(shuō)，康復(fù)治療是“始于評(píng)估，終于評(píng)估”。始于評(píng)估是評(píng)估患者的功能障礙程度，施加相應(yīng)的康復(fù)治療方法，終于評(píng)估是對(duì)患者的治療效果進(jìn)行再次評(píng)估，從而指導(dǎo)下一步康復(fù)治療方案的制定。
康復(fù)醫(yī)師，首先要是全科醫(yī)師
既然康復(fù)醫(yī)學(xué)是以功能評(píng)定為核心，那是不是意味著，康復(fù)醫(yī)師就不需要了解疾病知識(shí)了呢？
姜醫(yī)師的答案正好相反：“做好康復(fù)醫(yī)師，首先要是一個(gè)稱職的全科醫(yī)師?！?/span>
以華山醫(yī)院的康復(fù)醫(yī)學(xué)基地住院醫(yī)師規(guī)培計(jì)劃為例，所有規(guī)培生在進(jìn)入康復(fù)基地后，首先需要進(jìn)行為期一年的臨床各科輪轉(zhuǎn)，包括：神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、骨科、肌電圖室、放射科、心內(nèi)科、呼吸科、風(fēng)濕科、內(nèi)分泌科和急診等。
“例如，遇到搶救，要懂得基本的急救操作；遇到高血壓、糖尿病，基本的處理要能做得到；同時(shí)，也要會(huì)換藥、插導(dǎo)尿管和留置胃管等臨床操作。這些都是培訓(xùn)細(xì)則對(duì)康復(fù)醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員的基本要求?！?/span>
姜醫(yī)師列舉了一個(gè)令他終生難忘的病例：某年大年初五值班過(guò)程中，康復(fù)醫(yī)學(xué)科病房的患者突發(fā)呼吸困難，血氧飽和度明顯下降。經(jīng)歷過(guò)系統(tǒng)臨床培訓(xùn)的他懷疑病人“肺栓塞”，立即通知家屬并進(jìn)行急救處理，維持患者血氧飽和度。同時(shí)，呼叫醫(yī)院資源，緊急召喚其他科室同仁進(jìn)行搶救。盡管后來(lái)患者還是因病去世，但幸在當(dāng)時(shí)處理正確果斷，得以讓這場(chǎng)搶救不致于造成更多傷痛和遺憾。
“對(duì)于很多剛進(jìn)入住院醫(yī)師規(guī)培的學(xué)員來(lái)說(shuō)，有些人可能不能理解其他臨床科室輪轉(zhuǎn)的重要性，以為就是走走形式。因此，我們一直在做宣教，讓所有學(xué)員都能意識(shí)到進(jìn)行臨床輪轉(zhuǎn)的重要性?！苯t(yī)師總結(jié)道。
做好康復(fù)規(guī)培教學(xué)，處處都是細(xì)節(jié)
自2002年開始，復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院就已經(jīng)成為衛(wèi)生部指定的全國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師考試基地，開始康復(fù)醫(yī)學(xué)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的探索和嘗試。而姜醫(yī)師正是2010年赴美培訓(xùn)歸國(guó)之后正式接手華山康復(fù)基地的教學(xué)秘書工作，一干就是8年。
“像我這樣的8年基地秘書（在華山醫(yī)院）非常少見(jiàn)，大部分人都是做二三年換新的人員接手。“姜醫(yī)師笑談道。為什么能堅(jiān)持這么久？他說(shuō)，“主要是個(gè)人興趣，另外個(gè)人也覺(jué)得有所收獲。”
姜醫(yī)師所說(shuō)的收獲，很大程度上來(lái)源于科室對(duì)住院醫(yī)師教學(xué)細(xì)節(jié)的重視和改進(jìn)。例如，在每次康復(fù)醫(yī)學(xué)科操作技能考試中，考官（康復(fù)醫(yī)學(xué)科培訓(xùn)教師）需要填寫操作技能直接觀察（DOPS）評(píng)估表。在2012年華山醫(yī)院的DOPS評(píng)估表中，考官被要求對(duì)學(xué)員表現(xiàn)的每個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行數(shù)字化打分，而在2016年更新的版本中，去掉了打分環(huán)節(jié)，而用“未做、部分錯(cuò)誤（原則性,需要干預(yù)）、部分錯(cuò)誤（非原則性）、正確無(wú)誤和熟練”等定性詞進(jìn)行評(píng)估。
2016年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院DOPS評(píng)估表
姜醫(yī)師如此解釋其中的變化原因：“我們認(rèn)為，DOPS是形成性評(píng)價(jià)，學(xué)員在規(guī)培過(guò)程中每項(xiàng)康復(fù)技能操作的習(xí)得，需要經(jīng)歷4-6次考核，學(xué)員在這過(guò)程中可以不斷了解自己每次操作的不足和優(yōu)勢(shì)之處，因此重在過(guò)程中每次的改進(jìn)結(jié)果，而非實(shí)質(zhì)分?jǐn)?shù)。之前，將每次考核結(jié)果作為平時(shí)的成績(jī)來(lái)記錄分?jǐn)?shù)，對(duì)學(xué)員有壓力，對(duì)帶教老師也有壓力，學(xué)員即使做得差，分?jǐn)?shù)也會(huì)給很高。這是一個(gè)很大的觀念誤區(qū)，因此我們進(jìn)行了改革?！?/span>
工作坊展示帶教老師如何使用DOPS對(duì)培訓(xùn)學(xué)員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)康復(fù)技能考核，姜從玉醫(yī)師解說(shuō)
另外，康復(fù)醫(yī)學(xué)科的分支很多，知識(shí)覆蓋面太廣，是否應(yīng)該在廣泛認(rèn)識(shí)學(xué)習(xí)的基礎(chǔ)上更突出重點(diǎn)，這也是一個(gè)現(xiàn)實(shí)問(wèn)題。
“康復(fù)包括神經(jīng)康復(fù)、骨科康復(fù)、內(nèi)科康復(fù)、老年康復(fù)和兒科康復(fù)等等，涉及學(xué)科很廣，所學(xué)知識(shí)甚至是其他學(xué)科的2-3倍。因此，盡管目前國(guó)家和地區(qū)有培訓(xùn)細(xì)則，但可能還需要更細(xì)化。例如，兒科康復(fù)中，腦癱的類型很多，單癱、雙癱、三肢癱、四肢癱、偏癱和交叉癱；以及痙攣型、手足徐動(dòng)型和共濟(jì)失調(diào)型腦癱等，對(duì)于康復(fù)醫(yī)學(xué)規(guī)培學(xué)員來(lái)說(shuō)，是不是掌握痙攣性偏癱型和四肢癱型腦癱就可以了？”姜醫(yī)生舉例道。
此外還有一個(gè)更加嚴(yán)峻的問(wèn)題，那就是部分康復(fù)基地教學(xué)資源的匱乏。目前從全國(guó)范圍來(lái)說(shuō)，有些康復(fù)基地依然缺乏重點(diǎn)的亞?？苹颊呓虒W(xué)資源，例如沒(méi)有神經(jīng)康復(fù)只有骨科康復(fù)，或是沒(méi)有骨科康復(fù)只有神經(jīng)康復(fù)等。
要解決這個(gè)問(wèn)題，除了不斷發(fā)展康復(fù)醫(yī)學(xué)的學(xué)科領(lǐng)域之外，也要看教學(xué)基地協(xié)調(diào)教學(xué)資源的能力：“例如，華山醫(yī)院的兒科康復(fù)規(guī)培部分培訓(xùn)是與復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院進(jìn)行合作，共享該部分的教學(xué)資源?！?nbsp;
康復(fù)醫(yī)師要有危機(jī)意識(shí)，也要敢于突破
在歐美發(fā)達(dá)國(guó)家，由于康復(fù)醫(yī)學(xué)理念已經(jīng)深入到各類臨床，許多醫(yī)學(xué)部門、臨床醫(yī)師，特別是?？婆R床醫(yī)師已經(jīng)具備了處理康復(fù)醫(yī)師基本工作的能力，能夠與康復(fù)治療師討論患者的康復(fù)問(wèn)題，并為治療師的工作提出科學(xué)的建議，同時(shí)用自己的知識(shí)和技能為患者提供具體的?？菩苑?wù)。
在日本等少數(shù)國(guó)家和地區(qū)，有一部分只從事康復(fù)醫(yī)療工作的康復(fù)醫(yī)師，他們從事的康復(fù)醫(yī)療工作不只是管理康復(fù)患者、開具康復(fù)處方，而且同時(shí)從事只有醫(yī)師才能完成的某一個(gè)專科領(lǐng)域的康復(fù)工作。康復(fù)醫(yī)師除了指導(dǎo)康復(fù)治療師工作外，主要為需要用手術(shù)方法改善功能的患者進(jìn)行各種矯正手術(shù)，而這類手術(shù)在骨外科、神經(jīng)外科是很少進(jìn)行的。
在中國(guó)大陸，康復(fù)醫(yī)師承擔(dān)著康復(fù)醫(yī)療重任，隨著康復(fù)治療師隊(duì)伍的壯大和成熟，一部分康復(fù)醫(yī)師已經(jīng)將自己的工作重心向?qū)？瓶祻?fù)、康復(fù)科研或者康復(fù)教育方向發(fā)展。大型綜合醫(yī)院的專科康復(fù)或?qū)？瓶祻?fù)醫(yī)院的出現(xiàn)、大專院校的本科或?qū)？?，教育發(fā)展就是有力的證據(jù)。另一方面，?？漆t(yī)師特別是骨科和神經(jīng)科醫(yī)師已經(jīng)認(rèn)識(shí)到康復(fù)對(duì)提高疾病治療效果的重要性，逐漸參與到?？瓶祻?fù)工作中來(lái)，如有部分神經(jīng)科醫(yī)師主持或參與卒中康復(fù)單元的工作。
我國(guó)康復(fù)醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)康復(fù)醫(yī)師與康復(fù)治療師的職責(zé)矛盾顯現(xiàn)，康復(fù)醫(yī)學(xué)逐漸成為我國(guó)臨床醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要組成部分，康復(fù)醫(yī)師在這個(gè)發(fā)展過(guò)程中起到了至關(guān)重要的作用，在我國(guó)康復(fù)治療師缺乏的年代康復(fù)醫(yī)師承擔(dān)了康復(fù)醫(yī)師和康復(fù)治療師雙重任務(wù)，隨著康復(fù)治療師隊(duì)伍的壯大，大多數(shù)康復(fù)醫(yī)師已經(jīng)不再承擔(dān)具體的康復(fù)治療工作，而是以從事臨床康復(fù)工作為主要任務(wù)。
因此康復(fù)醫(yī)師的側(cè)重點(diǎn)不是康復(fù)治療技術(shù)，對(duì)已經(jīng)發(fā)展的康復(fù)治療技術(shù)的選擇不一定會(huì)比康復(fù)治療師準(zhǔn)確。由此康復(fù)醫(yī)師與康復(fù)治療師之間開始出現(xiàn)矛盾，而且這些矛盾會(huì)變得越來(lái)越明顯，這也為康復(fù)治療師帶來(lái)一些問(wèn)題。
隨著康復(fù)醫(yī)師與康復(fù)治療師之間、康復(fù)醫(yī)師與相關(guān)臨床專業(yè)?？漆t(yī)師之間的矛盾和競(jìng)爭(zhēng)的出現(xiàn)，其實(shí)從側(cè)面對(duì)康復(fù)醫(yī)師提出了更高的要求。要求我們要加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高自己的專業(yè)水平，適時(shí)適應(yīng)康復(fù)醫(yī)師的角色轉(zhuǎn)變。
