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解讀美國康復醫(yī)療服務的現(xiàn)狀與發(fā)展
2021.09.03
相比一些新興的醫(yī)學領(lǐng)域，康復不是一個能讓人心神向往的熱門話題。但隨著社會的進步，人口比例越來越多的殘障人士和老年人群不再滿足“賴活著”，而是要追求和正常人，年輕人一樣的高質(zhì)量生活。如何滿足他們的康復醫(yī)療服務需求是一個嚴峻和急迫的挑戰(zhàn)。今天我們就用數(shù)據(jù)來解讀美國康復醫(yī)療服務的現(xiàn)狀與發(fā)展，以及對我國康復醫(yī)療服務發(fā)展帶來的一些啟示。
需要明白一點：雖然美國的康復醫(yī)療比較發(fā)達，但它仍是美國大醫(yī)療產(chǎn)業(yè)中一個相對薄弱的分支。
美國的醫(yī)療服務開支高居世界之最，2015年達到3萬2千億美元，人均9,990美元，占GDP的17.8%。預測到2025年，美國醫(yī)療衛(wèi)生開支人均將達到16,032美元，占GDP的19.9%。如此龐大的醫(yī)療開支中，醫(yī)院服務，醫(yī)生和診所服務，藥費高居前三位，分別占32%，20%和10%。而就美國傳統(tǒng)的康復醫(yī)療而言，2015年非醫(yī)院服務的康復醫(yī)療開支約為300億美元，醫(yī)院康復服務開支大概在120億美元，相加起來也僅僅為全部醫(yī)療衛(wèi)生開支的1.3%左右。(以上數(shù)字來源于美國CMS)
美國康復醫(yī)療服務現(xiàn)狀
美國康復醫(yī)療歷史并不短。早在1936年，F(xiàn)rank Krusen醫(yī)生和13名康復醫(yī)療的先驅(qū)者一起，成功地確立了康復醫(yī)學作為一個正式的臨床專業(yè)學科的地位。和心血管醫(yī)生（Cardiologist）,內(nèi)科醫(yī)生（Internist）等醫(yī)生一樣，康復醫(yī)師也有了自己的專門稱呼（Physiatrist）。
美國的康復醫(yī)療有正規(guī)的4年醫(yī)學院畢業(yè)后訓練（1年實習+3年住院醫(yī)）。很多醫(yī)院還設立了康復醫(yī)療的亞?？朴柧殻╢ellowship），為那些愿意繼續(xù)在疼痛管理，脊柱康復，體育康復，兒童康復或腦損傷康復等領(lǐng)域繼續(xù)深造的康復醫(yī)生們提供額外的1-2年訓練。
最近的數(shù)據(jù)表明，美國860,339名的臨床醫(yī)生中，有9,164名是康復專科或亞?？漆t(yī)生，占1.1%；每35，074名美國人，有1名康復科醫(yī)生?？祻歪t(yī)生雖然比介入性心血管醫(yī)生(3,255名)或血管外科醫(yī)生(3,358名)多一些，但遠遠少于普通內(nèi)科醫(yī)生（114,089名）,家庭全科醫(yī)生（111，295名）和普通外科醫(yī)生（22,254名）。
數(shù)據(jù)來源：Medscape醫(yī)生收入報告；醫(yī)生?？茢?shù)據(jù)報告；美國康復醫(yī)師?？莆瘑T會網(wǎng)站
美國在康復醫(yī)師數(shù)量不足的情況下，其多達20萬的理療師（physical therapists）緩解了患者的需求。雖然不是醫(yī)生，但要獲取理療師執(zhí)照也不是件容易的事。根據(jù)美國理療師協(xié)會的信息，目前所有的美國理療師教育項目（共二百多個）都只提供學制三年的理療博士學位（Doctor of Physical Therapy，DPT），原有的理療碩士項目不再繼續(xù)，申請者還要通過各州的執(zhí)照考試。
在康復機構(gòu)方面，全美遍布著數(shù)以萬計的個體或聯(lián)合康復醫(yī)生或理療師診所。一些長期護理養(yǎng)老機構(gòu)（nursing homes，adult centers）也提供一些康復服務。在美國五千家綜合醫(yī)院中，758家設立康復科和康復病床。另外還有444家康復?？漆t(yī)院。下圖為各類康復醫(yī)院的數(shù)量和屬性分類。
數(shù)據(jù)來源：美國醫(yī)院協(xié)會，美國醫(yī)療照顧和醫(yī)療輔助中心（CMS）
這些獨立的康復醫(yī)院有的屬于大的醫(yī)療集團，如南方醫(yī)療系統(tǒng)（HealthSouth）就擁有123個康復專科醫(yī)院，分布在30個州，占康復住院病床總數(shù)的21%。全美最大的封閉式醫(yī)療服務系統(tǒng)凱撒集團的38家醫(yī)院中，也有一家為康復?？漆t(yī)院。另外洛杉磯最大最好的兩家醫(yī)院UCLA醫(yī)學中心和Cedars Sinai醫(yī)學中心兩年前聯(lián)手Select Medical集團，共建了加州康復研究中心，設床位138張。Select Medical集團也運用同樣的合作形式來管理貝勒醫(yī)療系統(tǒng)，克利夫蘭診所和其他一些美國一流醫(yī)院的康復醫(yī)療服務。
對康復病床和康復?？漆t(yī)院的定義是有嚴格要求的。住院患者一般要在13種病因之內(nèi)。這些病因是：中風，脊髓損傷，先天性畸形，截肢，多發(fā)性重大創(chuàng)傷，股骨/髖骨骨折，腦損傷,神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,燒傷，類風濕關(guān)節(jié)炎,血管炎,嚴重或晚期骨關(guān)節(jié)炎,膝蓋或髖關(guān)節(jié)置換。
2015年CMS數(shù)字表明，在康復住院患者中，中風病人約占20%。其他神經(jīng)性損傷，下肢骨折和虛弱體衰也超過了10%（見下圖）。
非住院康復服務上，骨科康復占了近50%（48%），其他主要分類為：老年康復（9%），兒童康復（8%）,運動康復（7%），神經(jīng)康復（6%）。另外10%為語言康復類。
對患者來源和支付來源加以分析發(fā)現(xiàn)，非住院康復花費60%由商業(yè)醫(yī)保支付，20%來自政府的醫(yī)療照顧（Medicare）和醫(yī)療輔助（Medicaid），工傷賠償占15%。而住院患者的60%則由醫(yī)療照顧（Medicare）覆蓋。醫(yī)療照顧（Medicare）是聯(lián)邦政府主要服務65歲以上老人的醫(yī)保項目。
設立在綜合醫(yī)院內(nèi)的康復科和康復病床規(guī)模都比較小，平均床位24張。那些康復專科醫(yī)院則相對大一些，床位可達一百多張。全部平均下來康復醫(yī)院床位數(shù)為33張，住院周期為12.7天，聯(lián)邦醫(yī)療照顧平均給付20,153美元。對比醫(yī)院的成本和醫(yī)療照顧給付，可以明顯看出連鎖式的康復?？漆t(yī)院盈利空間要優(yōu)于獨立的康復?？漆t(yī)院。康復?？漆t(yī)院的盈利空間更是遠遠大于那些設在綜合醫(yī)院中的康復病床。
數(shù)據(jù)來源：南方醫(yī)療系統(tǒng)（HealthSouth）
歸納起來，美國康復醫(yī)療目前的現(xiàn)狀是：1）總體規(guī)模相對??；2）產(chǎn)業(yè)不夠規(guī)范，機構(gòu)松散，形式多樣，以小的個體經(jīng)營為主（醫(yī)生或理療師診所）；4）康復醫(yī)生收入相對較低；5）住院服務方面，專業(yè)康復醫(yī)院盈利空間較大。
美國康復醫(yī)療服務展望
美國人口的進一步老齡化加劇了康復醫(yī)療服務的需求。同時日漸增加，不堪重負的龐大醫(yī)療開支也促使美國政府和商業(yè)醫(yī)保開始逐步重視性價比較高的康復醫(yī)療服務。展望美國康復醫(yī)療產(chǎn)業(yè)，下面幾個趨勢比較明顯：
1）康復醫(yī)療服務與其他醫(yī)療服務合作甚至融合，從而達到醫(yī)療資源共享和確?；颊邅碓吹哪康摹?/strong>
在機構(gòu)上，已經(jīng)有37個美國康復?？漆t(yī)院是和一家或幾家綜合醫(yī)院合作或合營的。今后會看到更多的康復?？漆t(yī)院和綜合醫(yī)院，和護理養(yǎng)老中心，和健身中心，甚至和患者家庭的合作。
在人員上，以康復醫(yī)生為主的跨?？茍F隊會越來越被重視。殘疾很容易導致家庭和財務困難，從而引發(fā)患者的抑郁，甚至失去積極康復的動機，而明確和強烈的動機往往在康復過程中起到關(guān)鍵的作用。因此要達到好的效果，除了康復醫(yī)生和其他?？漆t(yī)生的積極臨床治療，還應該包括心理和精神上的輔導，社會工作者的協(xié)助和家人的配合。
2）康復醫(yī)療服務的標準化會進一步提高。
要不斷建立，更新和完善有關(guān)康復醫(yī)療的專業(yè)要求，醫(yī)療手段，輔助設施和康復效果評估的標準，同時要合理設置康復服務的場地，設備和專業(yè)人員，從而使患者能在適當?shù)牡攸c接受由適當訓練的專業(yè)人員，以適當?shù)氖侄蝸硖峁┑目祻头?。也就是說既要保證患者得到及時有效的康復服務，也要避免過度的和昂貴的服務。
3）新觀念，新技術(shù)會被更多地運用到康復醫(yī)療服務中。
遠程康復醫(yī)療（Telerehabilitation）將會被廣泛使用。遠程康復醫(yī)療是指通過信息和網(wǎng)絡技術(shù)，專業(yè)康復人員可以給在家中，療養(yǎng)院，老年中心，或其他地點的患者提供康復有關(guān)的評估、監(jiān)測、預防、干預、監(jiān)督、教育、和咨詢服務。
新的技術(shù)如機器人，電子游戲和虛擬科學給康復醫(yī)療提供了更多的工具并增加了對患者的吸引力。在美國約翰霍普金斯醫(yī)院進行的研究中，機器人手臂和植入患者體感皮層的微電極陣列（microelectrode array）可以讓因脊髓損傷導致手臂完全癱瘓多年的患者恢復部分活動和拿取物品的功能，并有一定程度的感覺。芝加哥Shriners兒童醫(yī)院也開始使用機器人外部骨骼裝置（robotic exoskeletons）協(xié)助患者的上肢康復。
電子游戲和虛擬科學還可以幫助那些創(chuàng)傷性腦損傷患者改善對聲音，文字，語句和事件的認知力和理解力。
4）從根本上改變長期施行的按服務量付費方法，以更合理的，以服務價值為導向的付費機制來取代。
傳統(tǒng)的醫(yī)保給付是以服務量為基礎(chǔ)的。這樣的給付方法和服務的成本，效果脫節(jié)。今后醫(yī)保機構(gòu)將會更多地嘗試和使用以價值為導向的給付機制，比如對整個康復服務進行捆綁式（包干式）給付，從而鼓勵康復醫(yī)療機構(gòu)和人員把精力集中在康復效果和效率上。
醫(yī)保機構(gòu)也會進一步以給付方法和額度作為杠桿來引導康復服務從綜合醫(yī)院走向康復專科醫(yī)院，再走向康復診所，甚至護理養(yǎng)老中心和家庭。
結(jié)語
中國有近一億的殘障人口，65歲老年人也超過了1.4億。如何滿足他們的康復醫(yī)療需求是一個嚴峻和急迫的挑戰(zhàn)。筆者認為在康復醫(yī)生，理療師的教育和培養(yǎng)，在康復醫(yī)院和機構(gòu)設置，在醫(yī)保給付政策，在新觀念和新技術(shù)應用等方面，或許可以借鑒美國的現(xiàn)狀和走向。
