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最全面的的骨科術(shù)后康復(fù)治療指南

2021.08.23

經(jīng)常有患者骨折術(shù)后，內(nèi)固定牢靠，骨折愈合滿意，但下肢肌肉萎縮嚴(yán)重，甚至攣縮，軟組織缺乏營養(yǎng)，皮膚無光澤，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度極差，甚至無活動(dòng)度。

這一類患者，他們接受了近乎完美的外科手術(shù)治療，其療效也很好。

但仍抱怨下肢常有疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)度差，跛行或只能在支具輔助下行走，功能恢復(fù)不滿意，生活質(zhì)量嚴(yán)重下降。

復(fù)位、固定和功能鍛煉是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療骨折的三大原則。手術(shù)治療只是四肢骨關(guān)節(jié)創(chuàng)傷早期治療的一部分，合理的物理康復(fù)治療及早期的功能鍛煉在整個(gè)恢復(fù)過程起著重要的作用。

此文為臨床工作中總結(jié)出一些簡單有效的康復(fù)治療，并與各位分享。

概論

康復(fù)治療的意義

骨折臨床愈合一般需要3～6個(gè)月，在此期間患肢正常運(yùn)動(dòng)受到限制，肌肉失用性菱縮，肌張力降低，骨質(zhì)脫鈣，肌腱攣縮，關(guān)節(jié)僵硬，嚴(yán)重者導(dǎo)致殘疾。

骨折愈合接骨板去除后運(yùn)動(dòng)療法、作業(yè)治療等康復(fù)方法進(jìn)一步加強(qiáng)骨折的良好塑形。而微創(chuàng)治療在創(chuàng)傷骨科領(lǐng)域的發(fā)展，為術(shù)后患者的康復(fù)治療帶來了福音。

微創(chuàng)的理念和治療方法最大限度地減少了手術(shù)對(duì)軟組織的刺激和損傷，不僅有利于保護(hù)骨組織的血運(yùn)，也有利于保護(hù)軟組織的功能不受影響，顯著縮短了患者術(shù)后康復(fù)的時(shí)間。

常用的康復(fù)治療措施

關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)：

關(guān)節(jié)松動(dòng)技術(shù)可有效的恢復(fù)所失去的關(guān)節(jié)內(nèi)動(dòng)作而不對(duì)關(guān)節(jié)軟骨造成創(chuàng)傷或壓迫骨折部位。開始于溫和的牽拉，在可以預(yù)見關(guān)節(jié)反應(yīng)后逐漸增進(jìn)強(qiáng)度。

牽拉肌肉：

于固定期后使用固定-放松與主動(dòng)-收縮技術(shù)，強(qiáng)度可以視病患的耐受性而控制。

監(jiān)測(cè)收縮力度是很重要的，并且直到影像學(xué)證實(shí)骨折愈合之前，不適合在超出骨折部位應(yīng)用阻力或牽拉力，以避免在骨折部位形成彎曲力。

一旦影像學(xué)證實(shí)骨折愈合，可在骨折范圍外執(zhí)行牽拉力。但目前的情況發(fā)生了明顯改變，各種內(nèi)固定物的應(yīng)用，患肢在早期進(jìn)行骨折肌肉牽拉運(yùn)動(dòng)。

功能性活動(dòng)：

病患可以謹(jǐn)慎地恢復(fù)正?；顒?dòng)。在固定后初期，不傷害無力肌肉、軟骨、骨骼及結(jié)締組織是很重要的。

下肢骨折后，必須持續(xù)部分承重，達(dá)幾個(gè)星期，直至骨折部位完全愈合，方可完全的承重。

肌力和肌耐力訓(xùn)練：

固定術(shù)后2～3周，由于無論骨或軟骨都不能容忍過度的壓縮或彎曲力量，所以以輕微的等長運(yùn)動(dòng)開始。

隨著關(guān)節(jié)內(nèi)動(dòng)作和關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（ROM）改善則進(jìn)展到在適當(dāng)范圍做輕微的阻力運(yùn)動(dòng)。阻力應(yīng)施與骨折近端處，直至達(dá)到骨性愈合。

瘢痕組織松動(dòng)術(shù)：

如果有運(yùn)動(dòng)限制性的瘢痕組織，則使用徒手技術(shù)以松動(dòng)瘢痕。技術(shù)的選擇，視涉及的組織而定。

分期康復(fù)

MIPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療四肢骨折術(shù)后一般需分期進(jìn)行康復(fù)治療。

表：分期康復(fù)治療方法

通過以上分階段對(duì)患者進(jìn)行系統(tǒng)的康復(fù)治療，使骨折部位及患肢的功能恢復(fù)到最佳狀態(tài)。

分部位康復(fù)

MIPO技術(shù)結(jié)合LCP內(nèi)固定治療四肢骨折術(shù)后在分階段進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，也根據(jù)不同部位的骨折選擇不同的鍛煉方法。

表：不同部位骨折康復(fù)鍛煉方法

術(shù)前康復(fù)

患者教育、溝通：講明康復(fù)的意義、方法及可能的并發(fā)癥。
肌肉力量的鍛煉：通常情況下患肢行等長收縮；其他肢體行等長及等張收縮。
關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)范圍的鍛煉：通常遠(yuǎn)離骨折部位的關(guān)節(jié)，爭取達(dá)到正常的運(yùn)動(dòng)范圍；對(duì)骨折相鄰部位的關(guān)節(jié)，由于沒有可靠的固定，在不影響骨折穩(wěn)定性及增加骨折端副損傷的前提下，可以適當(dāng)進(jìn)行主、被動(dòng)功能鍛煉。

如患者為脛骨近端骨折，即可以進(jìn)行踝關(guān)節(jié)的有效功能鍛煉。切不可發(fā)生像股骨干骨折患者，最終踝關(guān)節(jié)卻發(fā)生功能障礙的情況等。

如患者為脛腓骨干骨折，雖未手術(shù)固定，但可以通過髖、膝關(guān)節(jié)漸進(jìn)式被動(dòng)運(yùn)動(dòng)法來部分恢復(fù)髖、膝關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)范圍。

術(shù)中康復(fù)

術(shù)中康復(fù)包括手術(shù)及其相鄰部位的手法松解，亦包括全身各部位的手法松解。

由于患者已經(jīng)麻醉，患肢已經(jīng)沒有痛感，在骨折妥善固定后，行患肢各關(guān)節(jié)的手法松解，既可以解決關(guān)節(jié)及肌肉攣縮，又可以有效的驗(yàn)證骨折固定是否牢固，為術(shù)后康復(fù)打下良好的基礎(chǔ)，同時(shí)還可以檢查是否合并韌帶損傷。

對(duì)陳舊性骨折、二期手術(shù)、取出內(nèi)固定物的患者尤其適合。當(dāng)然，對(duì)于那些關(guān)節(jié)攣縮形成較久的患者，手術(shù)松解是非常必要的。

如果采用全身麻醉，可以進(jìn)行全身各個(gè)部位的康復(fù)及手法松解。如腦外傷患者全身多關(guān)節(jié)發(fā)生攣縮，可以利用一次手術(shù)時(shí)機(jī)全部進(jìn)行手法松解。

股骨干骨折術(shù)后1年X線片：骨折愈合良好。

股骨干骨折術(shù)后1年外像：右膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)100°。

小切口取出接骨板，術(shù)后手法松解：右膝關(guān)節(jié)屈曲達(dá)130°，超過取板前30°。

疼痛控制在康復(fù)過程中的作用

疼痛可以導(dǎo)致患者心情煩躁、焦慮、恐懼、失眠等心理疾病，亦可導(dǎo)致活動(dòng)受限、肌肉菱縮、關(guān)節(jié)功能障礙等器質(zhì)性疾病。

通常在康復(fù)過程中，做到無痛最好，輕微的患者可以耐受的疼痛亦可，切不可以有劇烈疼痛。

止痛藥物的使用：首次康復(fù)時(shí)先不要服用止痛藥，要通過溝通及語言安慰解除患者的抵觸情緒，再施以輕柔的手法，觀察患者的疼痛域值及痛點(diǎn)；如果患者痛域較高，則應(yīng)用止痛藥的可能性較低，如果痛域較低，則應(yīng)用止痛藥的可能性較大如果有明確的痛點(diǎn)，通過手法按摩或理療可以解決疼痛后，在不間斷地溝通的情況下，再進(jìn)行康復(fù)鍛煉。

如果以上措施均無效，則可能需要在康復(fù)前20分鐘應(yīng)用止痛藥物，必要時(shí)可能需要留置止痛泵或硬膜外導(dǎo)管進(jìn)行持續(xù)鎮(zhèn)痛。

骨折功能鍛煉的注意事項(xiàng)

功能鍛煉活動(dòng)以恢復(fù)患處肢體的原有生理功能為中心。上肢各種活動(dòng)要以增加手的握力為重點(diǎn)，下肢以增強(qiáng)其負(fù)重、步行能力為重點(diǎn)。
功能鍛煉活動(dòng)要遵照循序漸進(jìn)的原則。隨著骨折部位穩(wěn)固程度的增加，活動(dòng)范圍應(yīng)由小漸大，活動(dòng)次數(shù)由少至多，活動(dòng)強(qiáng)度由弱到強(qiáng)。但自我不能感到太疲勞，骨折處不能發(fā)生疼痛明顯加重。
功能鍛煉是為了加速愈合，所以各種功能鍛煉動(dòng)作和方式均不能影響骨折固定的穩(wěn)定性。
骨折康復(fù)期間，患者應(yīng)詢問主管醫(yī)師，了解自己骨折的病情、康復(fù)的目標(biāo)、固定的要求、功能鍛煉動(dòng)作的作用、病程的發(fā)展、各階段特點(diǎn)及大概愈合的日期，做到心中有數(shù)，樹立信心，充分發(fā)揮個(gè)人主觀能動(dòng)性。
在醫(yī)院康復(fù)或在家庭中療養(yǎng)，醫(yī)患之間都要常通信息，密切配合。尤其是患者要樹立持久戰(zhàn)思想，既不必心情太急，又不能消極不練，要主動(dòng)取得醫(yī)務(wù)人員的科學(xué)指導(dǎo)。
對(duì)某些嚴(yán)重復(fù)雜的骨折，或伴有顱腦傷、其他臟器傷等患者，往往需要長期臥床，要注意家中陪護(hù)人員給予被動(dòng)鍛煉，還要注意預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，如壓瘡、墜積性肺炎、尿路感染（女性多見）、大便秘結(jié)、結(jié)石癥等。有條件者家中配以多功能自動(dòng)護(hù)理床及床上功能鍛煉器具，達(dá)到自動(dòng)、定時(shí)起坐、翻身、大小便自動(dòng)清理、會(huì)陰區(qū)自動(dòng)烘干和在床上能功能鍛煉的目的。

幾種簡單康復(fù)方法簡介

足蹬法

適用于足、踝、小腿骨折內(nèi)固定術(shù)后需要做踝關(guān)節(jié)及足部康復(fù)練習(xí)的患者。

足蹬法功能康復(fù)外像。A.小腿及足踝部肌肉放松狀態(tài)，正確；B.為肌肉收縮狀態(tài)，錯(cuò)誤。

在各跖骨頭對(duì)應(yīng)處安放一個(gè)障礙物，足底空置，膝關(guān)節(jié)伸直，利用軀干及對(duì)側(cè)下肢向遠(yuǎn)端的力量，使足跟向遠(yuǎn)端被動(dòng)推進(jìn)，達(dá)到踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸的效果。

這樣不需要?jiǎng)e人的幫助，而且患者患肢肌肉完全放松，并根據(jù)疼痛程度自己掌握康復(fù)進(jìn)度，多數(shù)患者在一周后，踝關(guān)節(jié)達(dá)到背伸120°。

檢驗(yàn)患者肌肉是否放松的標(biāo)準(zhǔn)是足趾處于完全放松狀態(tài)。

足蹬法聯(lián)合膝關(guān)節(jié)伸直下壓法，可以矯正足下垂及無意志力進(jìn)行踝關(guān)節(jié)康復(fù)治療的患者。足蹬法是主被動(dòng)相結(jié)合，動(dòng)與靜相結(jié)合的完美體現(xiàn)。

表：分期應(yīng)用足蹬法進(jìn)行功能康復(fù)

踝關(guān)節(jié)被動(dòng)背伸法

適用于踝、小腿骨折，尤其是陳舊性骨折合并足下垂者，腓總神經(jīng)損傷合并足下垂者，新鮮骨折踝關(guān)節(jié)周圍皮膚條件較差，不適合切開復(fù)位或石膏外固定者。

以上3種方法（AB、CD、E）巧妙利用更換下來的外固定架進(jìn)行臨時(shí)固定輔助功能鍛煉。

采用可調(diào)控的簡易多功能外固定支架（一期外固定、二期拆除的外固定支架，在更換為內(nèi)固定后，將外固定支架廢物利用，臨時(shí)固定，輔助功能鍛煉，既不增加患者負(fù)擔(dān)，又獲得了良好的治療效果；如果經(jīng)濟(jì)條件允許，可使用伊利扎諾夫外固定架及泰勒架）進(jìn)行矯治及預(yù)防足下垂，其原理為通過緩慢牽拉軟組織，使攣縮的軟組織再生以達(dá)到矯形的目的。

膝關(guān)節(jié)伸直下壓法

適用于膝關(guān)節(jié)屈曲攣縮或脛骨平臺(tái)后柱骨折接骨板固定，患膝不能伸直或患者因疼痛拒絕伸直者。聯(lián)合足蹬法，還可以矯正足下垂及無意志力進(jìn)行踝關(guān)節(jié)康復(fù)治療者。