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眩暈，真不一定是頸椎病的問題
2019.12.04
您是否在門診常常遇到大量的頭暈或眩暈患者，影像血檢查發(fā)現(xiàn)各種頸椎退行性變或者血管改變時，被診斷為「頸椎病」「椎基底動脈供血不足」或「頸性眩暈」？
1. 頸性頭暈／眩暈概念的由來
所謂頸性眩暈，顧名思義指的是頸部問題導(dǎo)致的眩暈發(fā)作，頸性眩暈的概念，最早于 1955 年由 Ryan 和 Cope 提出，而對頸性眩暈機(jī)制的假說，最早可追溯至 1926 年由 Barre 和 Lieou 提出的交感神經(jīng)刺激假說。
然而由于頸性眩暈一直缺乏特異性的癥狀體征，明確的診斷標(biāo)準(zhǔn)及特異性的輔助檢查結(jié)果 [1]，自提出之日起，頸性眩暈就一直站在爭議的風(fēng)口浪尖。
在「頸性眩暈」概念提出數(shù)十年間，隨著學(xué)術(shù)界對此類疾病認(rèn)識的加深，學(xué)術(shù)界普遍認(rèn)同頸椎疾病所致的頭暈，更多的表現(xiàn)為空間定位障礙、平衡維持障礙及頭昏不適等非特異性癥狀，而并非伴有明顯運動錯覺的眩暈。
因此，1996 年 Furman 和 Cass 在 Ryan 和 Cope 所提假設(shè)基礎(chǔ)上，將「頸性眩暈」修改為「頸源性頭暈」。而在極少的表現(xiàn)為運動錯覺的眩暈發(fā)作的患者中，通常會伴發(fā)其他后循環(huán)癥狀。
目前對于頸源性頭暈發(fā)病機(jī)制的假說主要包括四種，分別是：交感神經(jīng)功能障礙（Barre-Lieou 綜合征）、旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞綜合征（Bow hunter 綜合征）、本體感覺傳入障礙和偏頭痛相關(guān)的頸性頭暈／眩暈。
其中 Barre-Lieou 綜合征及 Bow hunter 綜合征在國內(nèi)頸性眩暈支持者中擁有大量「粉絲」。查閱國內(nèi)學(xué)術(shù)期刊數(shù)據(jù)庫，不難發(fā)現(xiàn)，1990 年至今，國內(nèi)期刊發(fā)表的大量針對頸性眩暈的臨床研究均以此兩種假說作為其理論基礎(chǔ)。
本體感覺傳入障礙機(jī)制，自 1996 年由 Furman 和 Cass 提出后，獲得了越來越多關(guān)注，是目前國際上及國內(nèi)主流學(xué)術(shù)界較為認(rèn)同的頸源性頭暈的可能機(jī)制，但由于缺乏診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，故仍然只能作為排它性診斷而存在。
偏頭痛相關(guān)的頸性頭暈／眩暈假說于 2013 年由 Yacovino 和 Hain 提出，由于提出時間較晚，距今只有 4 年時間，故此假說的可靠性仍需要更多的研究來論證。
在接下來的內(nèi)容中，我們將和大家一起來詳細(xì)了解一下這四種假說。
2. 頸性頭暈／眩暈的發(fā)病機(jī)制
（1）交感神經(jīng)功能障礙假說（Barre-Lieou 綜合征）
1926 年，Barre 和 Lieou 提出頸椎退行性變刺激了包繞在椎動脈的交感神經(jīng)叢，引起血管反射性收縮，腦血流量下降，致眩暈、耳鳴、頭痛、視物模糊、瞳孔擴(kuò)大以及惡心嘔吐等一系列的癥狀體征，并將其命名為 Barre-Lieou 綜合征 [2]。
然而，早在上世紀(jì)七八十年代，就有大量研究證明，在血壓正常情況下，刺激交感神經(jīng)叢并不會引起腦血流量的顯著變化 [2-5]。因此，近半個世紀(jì)以來，barre-lieou 綜合征已幾乎退出了國際主流學(xué)術(shù)界的視野。
（2）旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞綜合征（Bow hunter 綜合征）
「血管假說」，又稱 Bow hunter 綜合征（BHS），也被稱為旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞綜合征（Rotational vertebral artery occlusion syndrome， RVAOS），是指轉(zhuǎn)頭使椎動脈受壓導(dǎo)致后循環(huán)供血明顯下降，出現(xiàn)一過性癥狀。其診斷標(biāo)準(zhǔn)及其嚴(yán)格，必須滿足以下條件：
頭部正中位時椎動脈血管顯影正常；
轉(zhuǎn)頸后血管造影確實看到椎動脈壓迫，血流中斷；
TCD 監(jiān)測椎動脈以后的血管如基底動脈或大腦后動脈，在轉(zhuǎn)頸前血流正常，轉(zhuǎn)頸后血流中斷，血流中斷一直持續(xù)至頭位恢復(fù)至正中位壓迫解除時，血流恢復(fù)時比基礎(chǔ)血流約有 10% 的增多；
強(qiáng)調(diào)與轉(zhuǎn)頸、血流中斷一致的臨床癥狀：轉(zhuǎn)頸前無癥狀，轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)癥狀，癥狀一直持續(xù)至頭位恢復(fù)至正中位，血流恢復(fù)時癥狀才消失；
強(qiáng)調(diào)臨床癥狀除了暈，還應(yīng)有其他腦干小腦癥狀如意識下降、視力模糊、言語含糊、跌倒、肢體麻木無力等。
這些患者常常有一側(cè)椎動脈發(fā)育不全，前后循環(huán)交通支缺如等情況，后循環(huán)血供主要依靠發(fā)育健全的另一側(cè)椎動脈提供，轉(zhuǎn)頸時壓迫原本健全的椎動脈，而另一側(cè)椎動脈和前循環(huán)又無法提供側(cè)枝代償，致使臨床出現(xiàn)眩暈等癥狀發(fā)作。
那這樣的患者到底有多少呢？按照這樣的診斷標(biāo)準(zhǔn)，韓國 8 家中心連續(xù)收集 3 年共收集到 21 例患者，也就是每家中心一年也不到 1 個 [6]，由此可見，「Bow hunter 綜合征」臨床相當(dāng)罕見，以該理論依據(jù)來診斷頸性眩暈并不是一件簡單的事情。
（3）本體感覺傳入障礙
1955 年 Ryan 和 Cope 提出頸性眩暈概念時，就認(rèn)為頸性眩暈是由于高位頸椎病變導(dǎo)致的深感覺（本體覺）傳入異常所致的。
而 1996 年 Furman 和 Cass 提出的「頸源性頭暈」中，將其定義進(jìn)一步修改為「頸部深感覺異常所導(dǎo)致的空間定位障礙或失衡的非特異性感覺」。
此假說與 Barre-Lieou 綜合征及 Bow hunter 綜合征有著本質(zhì)的區(qū)別：
首先，無論是 Barre-Lieou 綜合征還是 Bow hunter 綜合征，在機(jī)制解釋的終末階段，均涉及到椎動脈受壓或痙攣而導(dǎo)致的「供血不足」，而此假說完全不涉及血管機(jī)制。
其次，此學(xué)說中涉及的頭暈癥狀定義為空間定位障礙或失衡的非特異性感覺，此概念與之前頸性眩暈概念中提及的眩暈及眼震有著本質(zhì)的區(qū)別 [3] 。
（4）偏頭痛相關(guān)的頸性眩暈假說
前庭性偏頭痛，最早于 1917 年由 Boenheim 醫(yī)生提出，歷經(jīng)近百年，終于在 2012 被國際頭痛學(xué)會及國際前庭學(xué)研究領(lǐng)域的權(quán)威組織 Barany 學(xué)會承認(rèn)，并將其納入 ICHD-IIIβ的附錄中。
至此，前庭性偏頭痛與頭暈眩暈間存在的緊密聯(lián)系在學(xué)界得到了廣泛認(rèn)同。此后 2013 年 Yacovino 和 Hain 提出偏頭痛相關(guān)的頸性眩暈假說 [7]。
該學(xué)術(shù)提出的理論依據(jù)主要包括以下三條：
偏頭痛與眩暈緊密相關(guān)——約 1/3 的偏頭痛患者曾經(jīng)歷過眩暈發(fā)作 [8]；
39.7%～63% 的偏頭痛患者伴有肩頸部的疼痛及僵硬感 [9-10]；
前庭性偏頭痛患者的頭暈、失衡和眩暈，可獨立于頭痛發(fā)作。
因此 Yacovino 和 Hain 認(rèn)為，存在相當(dāng)一部分患者會同時出現(xiàn)眩暈與肩頸部的不適。其發(fā)病機(jī)制可能與頸部的三叉脊束核尾端頸 1～2 復(fù)合體（TNC）與前庭神經(jīng)核之間的雙向聯(lián)通障礙有關(guān) [4]。
偏頭痛發(fā)作時，可以通過影響 TNC，誘發(fā)頸痛及僵硬，此時雖然表現(xiàn)為頸部問題，但根源是偏頭痛，而反過來，頸椎病如果引起 TNC 信號異常，也會誘發(fā)偏頭痛的發(fā)作，從而導(dǎo)致頸源性頭暈 / 眩暈。但由于其提出時間較晚，缺乏足夠支持的臨床及基礎(chǔ)實驗研究，故此假說的可靠性仍有待驗證。
3. 國內(nèi)頸性頭暈／眩暈過度診斷的現(xiàn)狀
在了解了頸性眩暈的四種假說之后，反觀國內(nèi)非眩暈?？漆t(yī)師對于頸性眩暈的診療情況，我們可發(fā)現(xiàn)「頸性眩暈」在國內(nèi)存在明顯的過度診斷，而造成這種誤診的原因，可能包括以下幾點：
（1）理論基礎(chǔ)更新與國際脫軌
正如前文所提及的，1990 年至今，國內(nèi)期刊發(fā)表的大量針對頸性眩暈的臨床研究均以 barre-lieou 綜合征及 Bow hunter 綜合征為理論基礎(chǔ)。而 barre-lieou 綜合征在國際上已鮮少提及。而對于 Bow hunter 綜合征的診斷，這些文獻(xiàn)里采用的診斷標(biāo)準(zhǔn)，癥狀上往往強(qiáng)調(diào)孤立性眩暈伴自主神經(jīng)癥狀，而沒有提及其他后循環(huán)癥狀，輔助檢查手段又過于簡單寬泛，沒有提供轉(zhuǎn)頸前后的血流變化情況，不得不讓人質(zhì)疑。
（2）診斷標(biāo)準(zhǔn)的明顯「放水」
總結(jié)國內(nèi)文獻(xiàn)對于頸性眩暈的診斷標(biāo)準(zhǔn)，其主要依據(jù)分為以下幾條：
發(fā)作性頭暈眩暈、惡心嘔吐、耳鳴、肩頸部不適等癥狀，頸部活動可誘發(fā)或加重頭暈
頸部血管檢查，包括椎動脈 MRA 及 TCD 檢查，提示單側(cè)椎動脈變細(xì)迂曲，血流速度減慢等。
頸椎 MRI 及 X 線檢查提示椎間盤突出或骨質(zhì)增生等退行性變。
由此，我們可以看出，與國際上嚴(yán)苛的診斷標(biāo)準(zhǔn)相比，這些診斷標(biāo)準(zhǔn)存在以下幾個問題：
a. 頸部活動誘發(fā)或加重的頭暈眩暈并未強(qiáng)調(diào)癥狀持續(xù)時間與轉(zhuǎn)頸持續(xù)時間的一致性；頸部旋轉(zhuǎn)往往帶動頭部的旋轉(zhuǎn)，并不能排除前庭系統(tǒng)功能異常所致的頭暈加重；鮮少提及與眩暈伴發(fā)的黑朦、意識改變、復(fù)視、肢體運動感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)及構(gòu)音障礙等后循環(huán)缺血的癥狀。
b. 患者接受的頸部血管檢查也往往是在發(fā)作間歇期單一體位檢查的結(jié)果，以至于并不能有效反映患者轉(zhuǎn)頸位時的血流情況，以及與眩暈癥狀的相關(guān)性。而且，M. Sakaguchi 在 2003 年的一項研究發(fā)現(xiàn)，在 1108 例心腦血管疾病患者中，轉(zhuǎn)頭導(dǎo)致椎動脈受壓血流下降占 5%。這些患者表現(xiàn)為意識模糊而不是頭暈、眩暈。同時在這 1108 例患者中僅有的 20 例表現(xiàn)為轉(zhuǎn)頸時出現(xiàn)的孤立的頭暈、眩暈，但這些患者中卻無一例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頸后椎動脈受壓血流下降 [11]。提示轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)頭暈眩暈與血供無關(guān)。因此，即便轉(zhuǎn)頸后出現(xiàn)血流下降，也并不能將其作為診斷「頸源性頭暈」的金標(biāo)準(zhǔn)。
c. 普通的頸椎 MRI 及 X 線檢查提示椎間盤突出或骨質(zhì)增生等退行性變，更是在中老年人群中十分多見，完全不具備特異性。然而，對于頭暈眩暈診斷具有較高特異性及敏感性的前庭功能檢查，在國內(nèi)文章中卻幾乎沒有提及。
鑒于此，我們有理由相信，國內(nèi)泛濫的「頸性眩暈」，有相當(dāng)大的一部分患者是被誤診的。僅僅依靠一個頸椎 MRI，頸部 X 平片，TCD，乃至單一體位的 DSA 檢查都不足以診斷頸性眩暈。
4. 總結(jié)
近年來，為了提高國內(nèi)臨床醫(yī)師對于這類疾病的正確認(rèn)識，國內(nèi)主流學(xué)術(shù)界已有新的發(fā)聲，由于「頸性眩暈」的概念本身存在許多問題和缺陷，因此建議廢除「頸性眩暈」的概念，并要重視頭暈眩暈的正確診斷流程以及頸部病因的分析。
例如：對于揮鞭傷、頸部骨關(guān)節(jié)炎、肌筋膜炎等患者，出現(xiàn)與頸部疼痛伴隨的空間定位障礙或失衡的患者，應(yīng)給予「深感覺障礙性頭暈」的診斷。而對于有明確證據(jù)的旋轉(zhuǎn)性椎動脈閉塞綜合征患者，應(yīng)給予 BHS 的診斷。若希望繼續(xù)使用頸性眩暈概念，則應(yīng)僅限指深感覺傳入異常性眩暈 [12]。
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作者：李斐 莊建華
